Formulario Inicial

Formulario inicial

Nombre completo

Fecha de nacimiento:

Email:

Teléfono:

Ciudad:

Motivo por el que deseas realizar un plan dietético:

Peso mínimo que has pesado:

Peso máximo que has pesado:

¿Has seguido algún plan de alimentación en alguna ocasión?

Si es así, ¿cómo era y cómo te sentiste al hacerlo?

Patologías propias:

Antecedentes de patologías familiares:

¿Tienes problemas de masticación o deglución?

¿Vas al servicio con regularidad?

¿Tomas algún tipo de suplemento?

¿Vives solo/a?

¿Eres tú quien realiza la compra?

Si es así, ¿con qué frecuencia la haces?

¿A qué supermercado sueles ir a hacer la compra?

¿Cocinas tú la comida que comes?

¿Con qué frecuencia sueles comer fuera?

¿Qué sueles comer cuando comes fuera?

¿A qué te decias actualmente?

¿Cuál es el horario de dicha ocupación?

¿Dónde realizas las comidas diarias?

Nivel de estrés / ansiedad:

¿Cómo te desplazas a tu trabajo o en tu día a día?

¿Realizas algún tipo de ejercicio físico?

Si es así, ¿cuál?

¿Con qué frecuencia?

¿En qué momento del día realizas dicho entrenamiento?

¿Fumas? ¿Con qué frecuencia?

¿Bebes alcohol? ¿De qué tipo y con qué frecuencia?

¿Cuántas horas de media duermes al día?

¿Dirías que es sueño de calidad?

Número de comidas que realizas al día:

¿Qué sueles desayunar?

¿Qué sueles comer?

¿Qué sueles cenar?

Alimentos que no te gusten:

Peso actual en ayunas:

Altura:

Perímetro de cintura (altura del ombligo):

Perímetro de cadera (parte más prominente del glúteo):

Perímetro bíceps relajado derecho:

Perímetro bíceps relajado izquierdo:

Perímetro bíceps apretando derecho:

Perímetro bíceps apretando izquierdo:

Perímetro pecho (altura del pezón):

Perímetro cuádriceps derecho (parte media):

Perímetro cuádriceps izquierdo (parte media):

Foto del cuerpo frontal:

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Foto del cuerpo posterior:

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Foto del cuerpo lateral izquierdo:

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Foto del cuerpo lateral derecho:

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